Направление

Пациент

ФИО ПАЦИЕНТА *:
ДАТА РОЖДЕНИЯ *:
ВОЗРАСТ:
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН *:
E-MAIL *:

Направление выдано

КЛИНИКА:
АДРЕС КЛИНИКИ:
ФИО ВРАЧА *:
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН:
E-MAIL *:
ДАТА:

Запись исследования и всех пакетных предложений производится в одной из программ:

Компьютерная томография (КТ) челюстно-лицевой области - 3D

KaVo 3D eXam
Planmeca

ДОПОЛНИТЕЛЬНО К КТ

КОММЕНТАРИЙ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА:

Описание компьютерной томографии врачом-рентгенологом

Цифровая рентгенография / реконструкция из КТ - 2D

Дополнительные услуги

Ортодонтия - 3D

Интраоральное сканирование

Фотопротокол

ВНЧС (височно-нижнечелюстной сустав)

Диагностика ВНЧС (4D)

Сплинт

Шаблон


Нажимая кнопки "Скачать заполненный бланк" и "Скачать и выслать на Email", я даю свое согласие на обработку персональных данных.